日常病程记录书写PPT

病程记录病程记录是医生对患者的病情进行及时检查、确认诊断、治疗效果、护理措施、以及病情发展趋势的全面记录。1.1 首次病程记录首次病程记录应当在患者入院后...

病程记录病程记录是医生对患者的病情进行及时检查、确认诊断、治疗效果、护理措施、以及病情发展趋势的全面记录。1.1 首次病程记录首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，内容包括患者主诉、现病史、既往史、个人史（包括职业史）、家族史、体格检查、生命体征、重要脏器功能评估、必要的辅助检查结果、初步诊断、诊断依据以及拟订的治疗方案。1.2 日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。日常病程记录应由医师书写，内容包括病情变化、上级医师查房意见、会诊意见、检验和影像学检查结果及分析、重要医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。1.3 会诊记录会诊记录包括会诊意见和会诊医师的意见，以及会诊医师的姓名、职务、职称和医院名称。会诊意见应根据会诊目的和要求，明确提出拟采取的诊疗措施。1.4 阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月对患者病情及诊疗过程进行总结，并形成文字记录。阶段小结的内容包括入院时情况、本阶段病情变化及诊疗活动，以及出院后注意事项。1.5 转科记录转科记录是指患者因病情需要转至其他科室治疗时所做的记录。转科记录应由转出科室医师书写，内容包括患者转入时的病情（包括体征及实验室检查）、转入科室和转入时间、转出科室和转出时间。1.6 手术记录手术记录是指患者接受手术治疗时，由手术医师书写的患者接受手术治疗的详细情况。手术记录应包括患者一般情况、手术日期和时间、手术部位和名称、术中发现及处理、手术效果等内容。1.7 其他记录其他记录包括特殊检查和治疗记录（如特殊治疗操作前后的病程记录）、尸检记录等。特殊检查和治疗记录应由经治医师书写，内容包括检查或治疗时间、检查或治疗方法、效果评价等。尸检记录应由参加尸检的医师分别书写，内容包括尸检时间、尸检前病史摘要、尸检所见及病理检查结果等内容。护理记录护理记录是护士对患者实施护理过程中的重要观察指标和依据，包括体温单、医嘱单和护理计划单等。2.1 体温单体温单是护士记录患者体温变化的表格，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、入院日期、体温曲线（绘制）、脉搏曲线（绘制）、呼吸曲线（绘制）、血压曲线（绘制）、体重指数等内容。体温单应由护士按照要求认真填写，并在患者入院后每日绘制体温曲线图。2.2 医嘱单医嘱单是护士执行医生的医嘱时填写的重要表格，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、诊断名称等基本信息，以及医嘱的内容和执行时间等信息。护士应根据医生开具的医嘱执行操作，并及时在医嘱单上填写相关信息。医嘱单必须经医生签字后生效，并需每日审核医嘱执行情况。2.3 护理计划单护理计划单是护士对患者实施护理计划时填写的重要表格，内容包括患者基本信息（如姓名、性别、年龄等）、护理诊断/问题（如疼痛等）、护理目标（如疼痛减轻等）、护理措施（如给药等）、护理效果评价（如疼痛减轻程度等）等。护理计划单应根据患者实际情况制定并实施，每日根据患者情况和医生医嘱进行调整和完善。