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基本信息你的性别男女你的年龄10岁以下10-15岁16-20岁20岁以上你父母外出务工的时间1年以下1-3年3-5年5年以上留守儿童生活状况你平时和谁一起生活？祖父母/外祖父母其他亲戚朋友/同学独自一人你每天的饮食情况如何？三餐规律营养均衡有时不能保证三餐但有足够的食物三餐不规律食物质量较差其他（请注明）__________你每天的睡眠时间有多少？不足6小时6-8小时8-10小时10小时以上学习与心理状况你觉得父母不在身边对你的学习有影响吗？有很大影响导致学习动力下降有一定影响但影响不大没有影响可以自己管理好学习你是否感到孤独或无助？是经常感到孤独或无助有时感到孤独或无助很少感到孤独或无助从不感到孤独或无助你是否觉得父母不关心你的学习和生活？是父母很少关心我的学习和生活有时觉得父母不关心我的学习和生活很少觉得父母不关心我的学习和生活从不觉得父母不关心我的学习和生活社交与家庭关系你和家人的沟通频率是多少？每天一次以上每天一次一周几次一月一次以上很少和家人沟通你是否觉得你的家庭关系对你的心理健康有负面影响？是家庭关系对我的心理健康有很大的负面影响有时觉得家庭关系对我的心理健康有负面影响很少觉得家庭关系对我的心理健康有负面影响从不觉得家庭关系对我的心理健康有负面影响你是否有固定的朋友或社交圈子？是我有固定的朋友和社交圈子有时可以和同学或朋友交往但不是很固定很少有固定的朋友或社交圈子没有固定的朋友或社交圈子未来规划与期望你对未来的职业和人生规划有什么想法？希望成为某一特定职业的人士希望在未来从事与现在不同的职业对未来没有明确的规划走一步算一步没有考虑过未来的职业和人生规划你对目前的生活和未来有什么期望？期望能够过上更好的生活实现自己的价值期望能够获得更多的关爱和支持期望能够与家人团聚享受家庭的温暖与幸福期望未来能够有自己的事业和家庭实现自己的人生价值