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患者基本信息姓名[患者姓名]年龄[患者年龄]性别女住院号[住院号]病床号[病床号]主诉与病史患者主诉左乳发现无痛性肿块，自觉乳房不适。既往史中无特殊疾病记载，否认家族中有乳腺癌病史。患者月经规律，无特殊不适。查体情况一般情况患者一般情况良好，精神可，营养中等，体型正常，无特殊不适。乳腺检查左乳外上象限可触及一肿块，大小约[肿块大小]，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。右乳未触及明显肿块。双侧乳头无溢液，乳晕无异常。腋窝淋巴结未触及肿大。辅助检查结果乳腺超声左乳外上象限低回声结节，BI-RADS 4a类乳腺钼靶左乳外上象限密度增高影，恶性可能乳腺MRI左乳外上象限占位性病变，考虑乳腺癌可能诊断与鉴别诊断诊断左乳外上象限乳腺癌（T2N0M0，IIA期）鉴别诊断乳腺纤维腺瘤多见于年轻女性，肿块多呈圆形或椭圆形，质地韧，边界清楚，活动度好，与乳腺癌相比肿块生长缓慢乳腺囊肿表现为乳房内圆形或椭圆形肿块，边界清楚，活动度好，无压痛，与乳腺癌相比囊肿为囊性变，质地软乳腺炎性肿块常有局部红肿热痛等炎症表现，与乳腺癌的肿块质地硬、边界不清等特点不同治疗计划完善术前检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等拟行左乳肿块穿刺活检术明确肿块性质根据活检结果制定手术方案。如为乳腺癌，则行左乳癌根治术+腋窝淋巴结清扫术；如为良性病变，则行肿块切除术术后根据病理结果制定后续治疗方案，如化疗、放疗、内分泌治疗等护理措施心理护理加强与患者的沟通，了解患者心理状况，给予必要的心理疏导和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心术前准备指导患者进行术前适应性训练，如深呼吸、有效咳嗽等。告知患者术前注意事项，如避免进食过多难以消化的食物，以免术后出现恶心呕吐等不适术后护理密切观察患者生命体征及病情变化，保持伤口清洁干燥，防止感染。协助患者进行术后康复锻炼，促进患肢功能恢复健康教育与随访计划向患者及家属普及乳腺癌的相关知识包括发病原因、临床表现、治疗方法及预后等指导患者进行乳房自我检查及时发现异常情况并及时就医制定随访计划术后定期进行复查，包括乳腺超声、乳腺钼靶等，以监测病情变化总结本例患者为左乳外上象限乳腺癌，诊断明确。已完善术前检查，拟行穿刺活检术明确肿块性质后制定手术方案。护理方面需注意心理护理和术前术后护理。健康教育与随访计划已制定，需定期随访监测病情变化。