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护理文书是记录患者病情变化、实施护理措施、评估护理效果的重要依据，也是医疗文书的重要组成部分。为了提高护理文书书写质量，保障患者安全，根据《病历书写基本规...

护理文书是记录患者病情变化、实施护理措施、评估护理效果的重要依据，也是医疗文书的重要组成部分。为了提高护理文书书写质量，保障患者安全，根据《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》等规定，结合医院实际情况，制定本规范。书写基本要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情、实施护理措施及效果用医学术语和规范用语文字通顺、标点符号正确护理文书应由注册护士书写实习护士、试用期护士书写时应有带教老师审阅、签名不得涂改、粘刮、缩写、漏填等不规范行为护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写内容及顺序入院评估表包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、诊断及护理措施等护理记录单包括体温单、医嘱单、病情观察及护理措施记录单等手术护理记录单记录患者手术前、手术中、手术后的情况及护理措施转科护理记录单记录患者转科原因、交接时间及内容等特殊护理记录单包括危重患者护理记录单、新生儿护理记录单等健康教育记录单记录对患者及家属的健康教育内容及效果评价心理护理记录单记录对患者心理状态的评估及干预措施护理交接班记录本包括交接班时间、内容、责任人等其他需要的护理文书如个案报道、经验总结等书写格式和要求入院评估表应当在患者入院后24小时内完成，客观描述患者情况，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，做出全面评估，为制定护理计划提供依据体温单按要求准确记录患者体温变化情况，绘制体温曲线图，以反映患者病情变化医嘱单严格执行医嘱制度，按照医生医嘱执行，如有疑问及时与医生沟通病情观察及护理措施记录单按要求记录患者病情变化情况，实施护理措施及效果评价，包括基础护理、专科护理等手术护理记录单记录患者手术前、手术中、手术后的情况及护理措施，特别是术中用药、抢救情况等转科护理记录单患者转科时，应按要求填写转科护理记录单，交接双方护士签字确认特殊护理记录单根据患者病情需要，按要求填写相应特殊护理记录单，如危重患者护理记录单等健康教育记录单对患者及家属进行健康教育时填写，客观描述教育内容及效果评价心理护理记录单对患者心理状态进行评估时填写，描述患者心理状况及干预措施